Chuig:
Aonad Airgeadais
an tÚdarás Clárúcháin Maoine
Sráid na Seansaireachta
Baile Átha Cliath7
DX: 228
Lóisteáil le cuntas do landdirect.ie, seirbhís ar-líne ón Údarás Clárúcháin Maoine.
Ainm an Chuntais Chustaiméara
Uimhir an Chuntais Chustaiméara ...................
(Ar agus ón 1ú Márta 2007, €100 an íosmhéid lena nglacfar le cur chun sochair chuntais landdirect.ie).
Tá seic/dréacht bhainc/ordú poist/ordú airgid iníoctha leis an tÚdarás Clárúcháin Maoinear shuim de méid
€:……………………….le cur chun sochair ár gcuntas landdirect.ie.
Le meas,
__________________________
Dáta
| Don Oifig Amháin | SEIC Uimh: |
| | Ainm | Dáta | Méid |
| Bailíochtaithe ag: | | | |
| Curtha chun sochair ag: | | | |